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Etat des lieux - 20 mai 2016

En Belgique

En Belgique, entre 2.000 et 4.000 personnes meurent chaque année des suites d’événements indésirables en milieu hospitalier (1) selon le SPF Santé Publique (2). En prenant en compte les dernières publications sur le sujet aux Etats-Unis – voir ci-dessous –, le SPF devrait revoir ce chiffre et faire état de 8.000 à 16.000 décès par an en Belgique. D’autre part, on  peut estimer que ces événements indésirables sont également responsables annuellement de 65.000 prolongations du séjour hospitalier d’un ou plusieurs jours et de 32.000 cas d’incapacité permanente plus ou moins sévère, résultant en un surcoût annuel de plus de 600 millions d’euros pour la sécurité sociale (3).

Il est établi que dans 70% des cas, ces événements ne sont pas dus à un défaut de savoir ou de savoir-faire, mais à des « facteurs humains », notamment à des défauts de communication au sein du personnel et avec les patients, et à des erreurs de manipulation d’un équipement de plus en plus complexe. Des techniques de gestion des facteurs humains adaptées au monde médical existent. Ces erreurs sont donc majoritairement évitables (4), mais le personnel médical et soignant n’est toujours pas formé en conséquence. C’est pourtant ce que préconise le Conseil de l’Europe dans sa recommandation 2009/C 151/01 du 9 juin 2009.

Les solutions

Les techniques de gestion de facteurs humains ont été développées par l’aviation civile et la NASA dans les années 1980, avec des résultats sans équivoque. De 2010 à 2014, les chiffres moyens par année sont : 34,2 millions de vols et 90 accidents provoquant 504 décès. En 2015, sur 37,6 millions de vols, seuls 68 accidents ont eu lieu, causant 136 décès (5).
L’aviation civile est citée comme référence dans de nombreuses publications médicales, parce que les outils de gestion des facteurs humains peuvent être adaptés à la médecine. C’est d’ailleurs ce qui se fait aux Etats-Unis avec des résultats conformes aux attentes (6).
D’autre part, l’OMS a publié en 2009 une check-list visant à éviter les erreurs au bloc opératoire, avec comme résultats une réduction des infections de 45%, un taux de ré opération en diminution de 25%, et des décès en baisse de 46% (7).
Il est communément admis que 10% des patients qui passent par le bloc opératoire sont victimes de complications. L’utilisation effective d’une check-list médicale ainsi que la mise en place d’une meilleure communication au sein des équipes médicales diminue le risque de complications de plus de 40%.  La durée moyenne de la prolongation du séjour hospitalier à la suite de complications est de 2,5 jours, pour un coût moyen de 2500€.  Pour une hôpital qui effectue 15000 opérations par an, ce sont pas moins de 1,5 millions d’euros qui peuvent être épargnés.

Les chiffres

En 1999, l’Institute of Medicine de Washington publie le rapport « To Err is Human » (8), dans lequel il estime que dans les hôpitaux américains, entre 44.000 et 96.000 personnes meurent chaque année des suites d’événements indésirables, dont le coût direct se situe entre 17 et 29 milliards de dollars par an. Les chiffres utilisés pour cette étude dataient de 1984.
La fourchette avancée par le SPF de 2000 à 4000 morts par an en Belgique n’est autre qu’une extrapolation des données du rapport « To Err is Human » de l’IOM.

En 2013, le Journal of Patient Safety a publié de nouvelles estimations basées sur des chiffres récoltés entre 2008 et 2011 (9). D’après cette étude, ce sont plus de 400.000 personnes qui meurent chaque année dans les hôpitaux américains des suites d’événement indésirables.

En mai 2016, le British Medical Journal a publié une synthèse de toutes les publications connues traitant du décès de patients pour cause d’erreur médicale.  Par extrapolation, les auteurs estiment qu’au moins 251,454 personnes meurent chaque année des suites d’une erreur médicale aux Etats-Unis (10).

Au Royaume-Unis, le coût des prolongations du séjour hospitalier résultant d’événements indésirables a été estimé à 2 milliards de livres sterling en 2000 (11).

En France en 2009, le DREES a publié l’enquête ENEIS consacrée aux événements indésirables graves en milieu hospitalier (12).  Cette étude établit que sur 1000 journées d’hospitalisation, il y 4,2 journées lors desquelles se produit un événement menant à une prolongation du séjour hospitalier, et 1,9 journées qui donnent lieu à une incapacité à la sortie. D’autre part, un nombre significatif d’admissions à l’hôpital ont pour cause un événement indésirable.

Une amélioration notoire aux Etats-Unis

A la suite du rapport de l’IOM, plusieurs initiatives ont vu le jour aux Etats-Unis notamment en collaboration avec le DoD (Department of Defense) américain, visant à adapter les techniques de gestion des facteurs humains développées par l’aviation civile pour les utiliser dans le monde médical. Ces programmes ont été développés dans les nombreux hôpitaux militaires du pays, et ont été proposés aux établissements civils à dater de 2006.

L’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) a publié tout récemment les résultats d’une étude visant a mesurer les effets positifs de ces programmes.
Entre 2010 et 2013, le nombre de « Hospital Acquired Conditions » a diminué de 17%, résultant en 50.000 vies épargnées et une économie de 12 milliards de dollars en 3 ans
(13).

Les initiatives en Europe

La Commission Européenne a publié la recommandation 2009/C 151/01 du Conseil du 9 juin 2009 relative à la sécurité des patients, y compris la prévention des infections associées aux soins et la lutte contre celles-ci. En introduction, il est écrit « Chaque année, 8 à 12 % des patients hospitalisés sont victimes de complications liées aux soins qui leur ont été dispensés dans les hôpitaux au sein de l’Union européenne (UE). Ces complications, souvent liées aux facteurs systémiques, engendrent une souffrance des patients et leurs familles, ainsi que d’importantes dépenses sanitaires. Pour éviter ces dysfonctionnements, la Commission européenne préconise un meilleur encadrement de la sécurité du patient. »

L’importance de la prise en compte du facteur humain est largement explicitée.

Le niveau du suivi de cette recommandation varie très fort entre les différents pays :

En France, la Haute Autorité de la Santé a rendu obligatoire l’utilisation de la check-list chirurgicale, et mis en place le programme PACTE, Programme pour l’Amélioration Continue du Travail en Equipe.
Au Royaume-Unis, le Clinical Human Factors Group a obtenu la signature du NQB Concordat, dans lequel tous les acteurs des soins de santé s’engagent à mettre tous les moyens nécessaires en œuvre pour améliorer la gestion des facteurs humains.
Au Danemark, la loi « Patient Safety Act » a été votée en 2003, obligeant les praticiens témoins ou responsables d’une erreur à faire un rapport. D’autre part, une formation à la gestion des facteurs humains a été intégrée aux cursus académiques.
En Allemagne, la Coalition pour la Sécurité de Patients a mis en place un programme de formation à la gestion des facteurs humains intégré au cursus académique du futur personnel médical.
L’Espagne a mis en place un Master en Sécurité de Patients et Qualité des Soins.
En Suède, le gouvernement estime que les erreurs médicales sont responsables de 3.000 décès et 100.000 complications par an, pour un coût annuel de 550 millions d’euros. Ils ont consacré 275 millions d’euros sur la législature en cours pour œuvrer à améliorer la situation (14).
En Suisse (hors EU), les Hôpitaux Universitaires de Genève sont précurseurs en matière de gestion des facteurs humains, et le programme pilote « progress ! » vise à augmenter l’adhérence à la check-list chirurgicale et à améliorer la sécurité des patients dans 12 hôpitaux.

Le communiqué de presse du 1er décembre 2014 traitant du dernier rapport faisant suite à la recommandation 2009/C 151/01 fait état des conclusions suivantes :

• Les avancées dans le domaine de la sécurité des patients sont encourageantes.
• Les initiatives visant à transposer des éléments de cultures de sécurité dans le cursus académique des futurs acteurs du monde médical sont insuffisantes.
• Les systèmes de rapports d’incidents et presque-incidents, qui permettront d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients par le partage d’expérience sont quasi inexistants.
• Les efforts visant à limiter les infections lors des séjours hospitaliers sont insuffisants.

Il faut noter que l’Europe semble aujourd’hui compter sur la bonne volonté des différents acteurs du monde médical pour que la situation s’améliore. La recommandation actuelle semble très loin de déboucher sur des directives. Le projet PaSQ (www.pasq.eu), même si il est une initiative intéressante, en est un bel exemple.

Et en Belgique ...

Aujourd’hui en Belgique, mis à part quelques rares initiatives isolées, il n’existe aucune formation à la gestion des facteurs humains en médecine, que ce soit pendant le cursus académique ou dans le cadre de formations professionnelles.

Le SPF Santé Publique a lancé en 2013 le deuxième plan quinquennal « Patient Safety » relatif à la coordination de la qualité et de la sécurité des patients, incitant les hôpitaux à mettre en place des outils comme la check-list et à organiser des formations à la communication et au travail en équipe.  Ces contrats ont également pour objectif de les préparer à l’accréditation de leurs services, actuellement obligatoire dans des pays comme la France ou les États-Unis et en cours d’instauration en Belgique.

Le plan quinquennal précédent, entre 2007 et 2012, a permis aux hôpitaux de mettre en place un système de récolte de rapports d’incident sur base volontaire.  Le nombre de rapports obtenus reste cependant bien en-deçà des attentes (5 à 10% du total estimé des événements indésirables font l’objet d’un rapport). D’autre part, les enseignements tirés de l’analyse des ces incidents ne sont pas encore partagés entre les établissements hospitaliers, de sorte que l’expérience d’un incident survenu dans un hôpital ne bénéficie à aucun autre (15). L’amélioration de la sécurité des patients à l’échelle nationale reste donc marginale.

Références

(1) Définition OMS : Adverse event: « An injury related to medical management, in contrast to complications of disease. Medical management includes all aspects of care, including diagnosis and treatment, failure to diagnose or treat, and the systems and equipment used to deliver care. Adverse events may be preventable or non-preventable. »
(2) « Note stratégique sur la sécurité des patients » rédigée par le « Groupe de travail Sécurité des Patients de la Commission Nationale d’accompagnement pour la Performance hospitalière » en 2007.
(3) Aucune étude précise à ce sujet n’a été réalisée en Belgique. Le chiffre de 400 millions d’euros est issu une interpolation très conservatoire faite à partir de chiffres publiés dans d’autres pays industrialisés comme les Etats-Unis, la France, le Royaume-Unis, la Nouvelle-Zélande, l’Australie et la Suède, où des études précises ont été réalisées. Ces études concernent les événements indésirables se produisant en milieu hospitalier et leurs conséquences.
(4) James Reason. A Life in Error : From Little Slips to Big Disasters ; 2013
(5) IATA. IATA Safety Fact Sheet – Results as of 31 December 2015 ; 2016
(6) Weaver et al ; Team-training in healthcare: a narrative synthesis of the literature ; BMJ Qual Saf. May 2014; 23(5): 359–372
(7) Haynes et al ; A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population ; N Engl J Med 2009; 360:491-499
(8) Kohn et al; To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine. Washington D.C. 1999
(9) John T. James; A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care ; J Patient Saf 2013;9: pp. 122-128
(10) Martin A Makary et Michael Daniel; Medical Error – the third leading cause of death in the US; BMJ2016; 353:i2139
(11) Department of Health. An organization with a memory : report of an expert group on learning from adverse events in the NHS ; 2008
(12) Direction de la Recherche, des Études de l'Évaluation et des Statistiques. L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS); 2010
(13) AHRQ ; Interim Update on 2013 Annual Hospital-Acquired Condition Rate and Estimates of Cost Savings and Deaths Averted From 2010 to 2013 ; http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/pfp/interimhacrate2013.pdf
(14) Soop et al ; The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study 2009; International Journal for Quality in Health Care Volume 21, Number 4: 285–291
(15) Decoster et al; Qualité et sécurité des patients  dans les hôpitaux belges 2007-2012; SPF Santé Publique 2014