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Just Culture

Dans le règlement EU 376/2014 - article 2, l'EASA (European Aviation Safety Association) définit  la "Just Culture" comme "Une culture dans laquelle les agents de première ligne ou d'autres personnes ne sont pas punis pour leurs actions, omissions ou décisions qui sont proportionnées à leur expérience et à leur formation, mais dans laquelle les négligences graves, les manquements délibérés ou les dégradations ne sont pas tolérés."

Cette notion de culture juste, pour laquelle plusieurs règlements ont été adoptés par l'aviation civile ces dernières années, est basée sur une relation de confiance indispensable entre le personnel de première ligne et le management de l'entreprise et est par essence non-punitive.

Ce climat de confiance n'est possible que si trois concepts essentiels sont respectés.

D'une part, cette non-punitivité doit permettre au rédacteur d'un rapport de se sentir libre de s'exprimer en toute honnêteté sur son erreur sans craindre de sanction. Son témoignage permettra ainsi d'enrichir la conscience du risque, d'identifier les menaces et les signaux faibles, ce qui contribuera à améliorer la sécurité de façon proactive.

La plupart des établissements de soins ont établi une charte qui reprend ces concepts. Mais une charte n'a aucune valeur devant un tribunal. Le Danemark a voté une loi favorisant une Cultue Juste en 2003, le "Patient Safety Act".

La confidentialité des rapports est la deuxième composante indispensable de la "Just Culture". Les données ne doivent être exploitées que pour ce qu'elles apportent en terme de fonctionnement systémique de l'organisation, et non pour juger les acteurs. Confidentialité et anonymat sont les conditions pour espérer une adhésion maximale au processus de reporting.

L'établissement doit mettre en place un système de reporting décentralisé, anonyme et confidentiel.

Enfin, pour que le contenu du rapport soit le plus fidèle possible à la situation décrite, il est important qu'il soit rédigé rapidement après les faits. En effet, il a été démontré que le cerveau humain a tendance à rapidement transformer nos souvenirs pour qu'ils nous soient davantage flatteurs.

Le personnel doit prendre conscience des biais cognitifs et des facteurs humains qui affectent leur fonctionnement au travers de formations adaptées.

 

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