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Les débuts du CRM

Vol United 173 : le crash qui donna naissance au CRM

Le 28 décembre 1978, le vol United Airlines 173 relie New York, via Denver, à Portland avec 189 personnes à son bord.

Lors de la sortie du train d'atterrissage du DC8 pendant l'approche à Portland, il y a un bruit inhabituel accompagné d'un choc ressenti dans tout l'avion. L'enquête révélera qu'un vérin du train principal droit s'est désolidarisé à cause d'un problème de corrosion, provoquant le verrouillage de la jambe du train principal droit par gravité, le choc endommageant le capteur de position associé.

Au cockpit, les pilotes et le mécanicien navigant ont une indication erronée les avertissant d'un défaut de verrouillage du train principal droit à cause du capteur endommagé. Seules 2 lampes sur les 3 sont vertes. L'approche est interrompue et le commandant de bord, disposant d'une réserve confortable de carburant d'environ une heure, décide de préparer l'appareil pour un possible atterrissage d'urgence.

Alors que le vol 173 continue de suivre une trajectoire d'attente en hippodrome dans le ciel de Portland, à proximité immédiate de l'aéroport, les 4 moteurs s'arrêtent l'un après l'autre. L'avion s'écrase, ne faisant heureusement que 10 morts dont 2 membres d'équipage, parmi lesquels le mécanicien navigant.

Deux causes majeures seront identifiées pour cet accident. D'une part, l'équipage, accaparé par le problème de train d'atterrissage, a perdu la conscience de la situation quant à la gestion du carburant. D'autre part, l'enquête indiquera que le mécanicien navigant avait probablement remarqué que le niveau de carburant avait atteint un niveau préoccupant, mais n'avait pas réussi à faire passer le message au commandant de bord. Il n'avait pas fait preuve d'assertivité.

Après cet accident de trop et à l'initiative de la NASA, les compagnies aériennes américaines se sont penchées sur tous ces événements impliquant des problèmes de savoir-être dans le chef des équipages, responsables de 70% des accidents. Dès 1981, United Airlines a développé un programme baptisé "Cockpit Ressource Management" (CRM) destiné à améliorer la communication, le travail et équipe et la conscience de la situation au sein des équipages.

En 1990, le CRM a été rendu obligatoire dans toutes les compagnies américaines. Entre 1990 et 2000, le nombre d'accident d'avion y a diminué de 86%.

 

D'autres industries se sont depuis lors éveillées à l'importance des Facteurs Humains et ont commencé à implémenter les notions inspirées par le CRM dans le fonctionnement de leurs équipes. REPORT'in vous aidera à intégrer ces notions indispensables et à améliorer vos performances en initiant ce changement culturel inéluctable.